冠心病稳定型心绞痛中医诊疗专家共识

DOI: 10． 13288 / j． 11-2166 / r． 2018． 05． 020 标准与规范

冠心病稳定型心绞痛中医诊疗专家共识

中华中医药学会心血管病分会

1 背景

心绞痛是由于暂时性心肌缺血引起的以胸痛为主要特征的临床综合征，是冠状动脉粥样硬化性心脏病的最常见表现。其中，稳定型心绞痛的发作程度、频率、性质及诱发因素在数周内无明显变化。冠心病稳定型心绞痛属于中医学 “胸痹” “心痛” 范畴，中医药对于该病的治疗积累了大量经验，但目前缺乏必要的规范。为提高中医药防治冠心病稳定型心绞痛的水平，规范中医药在冠心病稳定型心绞痛中的应用，中华中医药学会心血管病分会组织相关专家，以传统中医辨证论治为基本点，结合循证医学原理，在古今文献回顾分析、临床流行病学调查、中成药系统综述、名老中医经验总结、专家咨询等系统研究工作基础上，对冠心病稳定型心绞痛的基本证候特点、辨证用药规律等进行了梳理、归纳、总结，并经讨论制定冠心病稳定型心绞痛中医诊疗专家共识  ( 以下简称 “共识”) 。

2 西医诊断标准
参考国内外冠心病稳定型心绞痛指南^［1 ^－^4］，根据典型的发作特点和体征，休息或含用硝酸甘油后缓解，结合年龄和存在的冠心病危险因素，除外其他疾病所致的心绞痛，即可诊断。发作不典型者，诊断要依靠观察硝酸甘油的疗效和发作时心电图   ( electrocardiogram，ECG) 的变化。未记录到症状发作时ECG 者，可行ECG 负荷试验或动态ECG 监测，如负荷试验出现 ECG 阳性变化或诱发心绞痛时亦有助于诊断。诊断困难者，可行放射性核素检查、冠状动脉计算机断层扫描/ CT 血管造影 ( com- puted tomography angiography，CTA) 或选择性冠状动脉造影检查。考虑介入治疗或外科手术者，必须行选择性冠状动脉造影。

3 中医病因病机
冠心病稳定型心绞痛的发生与寒邪内侵、饮食不节、情志失调、劳倦内伤、年迈体虚等因素有关。本病病位在心，涉及肝、脾、肾等脏，以“阳微阴弦” 为基本病机，是本虚标实之证，本虚为气、血、阴、阳亏虚，心脉失养;   标实为寒凝、气滞、血瘀、痰浊等痹阻胸阳、阻滞心脉。冠心病稳定型心绞痛的主要证候要素包括血瘀证、气虚证、阴虚证、痰浊证、气滞证、阳虚证、寒凝证等，主要证候要素组合包括气虚血瘀证、气滞血瘀证、气阴两虚证等^［5 ^－^6］。

4 辨证论治
中医治疗胸痹心痛历史悠久，方法丰富，至今临床仍卓有疗效。本共识以传统中医胸痹心痛辨证论治理论为基础，并根据循证医学原理，回顾古今文献，系统综述中药复方与中成药，汇总近现代名老中医经验以及组织专家讨论，认为冠心病稳定型心绞痛的辨证论治可按以下进行。
4. 1 心血瘀阻证
胸痛以固定性疼痛为特点，症见面色紫暗，肢体麻木，口唇紫暗或暗红，舌质暗红或紫暗，舌体有瘀点瘀斑，舌下静脉紫暗，脉涩或结代。治以活血化瘀、通络止痛，方选冠心 2 号方^［7］ ( 川芎、赤芍、红花、降香、丹参) 加减。若胸痛剧烈，畏寒肢冷，脉沉细或沉迟，阳虚血瘀者，可加蒲黄、延胡索、桂枝或肉桂、细辛、高良姜、薤白等温通散寒之品; 若伴胸闷痰多、舌苔腻脉滑，痰瘀互结者，宜加涤痰汤^［8］豁痰宣痹; 若伴舌苔黄腻，痰瘀热互结者，宜加温胆汤^［9］或小陷胸汤^［10］化裁。中成药可选用精制冠心片^［11］，复方龙血竭胶囊^［12］，地奥心血康软胶囊^［13］，冠心舒通胶囊^［14］等。
4. 2 气滞血瘀证
胸痛以胸闷胀痛，多因情志不遂诱发为特点，症见善太息，脘腹两胁胀闷，得嗳气或矢气则舒，舌紫或暗红，脉弦。治以行气活血、通络止痛，方选血府逐瘀汤^［15］  ( 桃仁、红花、当归、生地黄、牛膝、川芎、桔梗、赤芍、枳壳、甘草、柴胡) 加减。若胀闷显著，气滞明显者，可加用沉香;    若胸痛显著，血瘀明显者，可加用失笑散、延胡索、姜黄、郁金^［16］;     若伴呃逆，胃气上逆者，可加用丁香、檀香; 若心烦易怒、口干便秘、舌红苔黄、脉弦数，气郁日久化热者，可加牡丹皮、栀子^［17］;    若伴便秘、大肠积热者，可加用枳实、厚朴、桃仁，便秘严重者可加当归龙荟丸^［18］通泻郁火。中成药可选用血府逐瘀胶囊^［19］，冠心丹参滴丸^［20］、心可舒片^［21］、乐脉丸^［22］、银丹心脑通软胶囊^［23］。

4. 3 痰浊闭阻证
胸痛以胸闷痛为特点，症见痰多体胖，头晕多寐，身体困重，大便黏腻不爽，舌苔厚腻，脉滑。治以通阳泄浊、豁痰开结，方选瓜蒌薤白半夏汤^［24］  ( 瓜蒌、薤白、半夏、白酒) 加减。若气塞、气短、咳逆、小便不利，痰饮内阻者，可用茯苓杏仁甘草汤;    若气塞、气短、心下痞满，气滞明显者，可用橘枳姜汤^［25］; 若伴痰黏稠色黄，苔黄腻，脉滑数，痰热互结者，可用小陷胸汤或黄连温胆汤^［26］。若饭后心绞痛发作者，可加陈皮、炒白术等健脾化痰之品^［27］。痰瘀互结证患者，中成药可用丹蒌片^［28］。
4. 4 寒凝心脉证
胸痛以卒然心痛如绞，感寒痛甚为特点，症见形寒肢冷，冷汗自出，面色苍白，心悸气短，苔薄白，脉沉紧。治以温经散寒、活血通痹，方选宽胸丸^［29］  ( 荜茇、高良姜、细辛) 加减。中成药可选用冠心苏合丸^［30］。
4. 5 气虚血瘀证
胸痛以胸痛胸闷、劳则诱发为特点，症见气短乏力，身倦懒言，心悸自汗，面色淡白或晦暗，舌胖淡暗，脉沉涩。治以益气活血、补虚止痛，方选八珍汤^［31］  ( 党参、白术、茯苓、甘草、当归、生地黄、赤芍、川芎、桃仁、红花、丹参)    加减或双和散^［32］  ( 党参、茯神、制远志、丹参、鸡血藤、没药、琥珀、香附、石菖蒲) 加减。若气不上接、乏力较甚，气虚明显者，可加升陷汤^［33 ^－^34］   ( 黄芪、知母、柴胡、桔梗、升麻) ;    若胸胀痛，心中气塞，短气，气滞明显者，可加用橘枳姜汤;    若伴痰多体胖，身体困重，兼有痰浊者，可加瓜蒌薤白半夏汤;    若伴痰黏稠色黄，苔黄腻，脉滑数，兼有痰热者，加小陷胸汤; 若伴口干多饮，舌红脉数，兼有瘀热者，加牡丹皮、丹参、姜黄、赤芍等。中成药可选用通心络胶囊^［35］、养心氏片^［36］、正心泰
片［37］、脑心通胶囊［38］。

4. 6 气阴两虚证

胸痛以胸闷隐痛、遇劳则甚为特点，症见气短口干，心悸倦怠，眩晕失眠，自汗盗汗，舌胖嫩红少津，脉细弱无力。治以益气养阴、活血通络，方选生脉散^［39］ ( 党参、麦冬、五味子、黄芪、炒白术、茯苓、甘草) 加味。若伴纳呆、失眠，心脾两虚者，可加用茯神、半夏曲健脾和胃，柏子仁、酸枣仁养心安神; 若兼见舌体有瘀点瘀斑，舌下静脉紫暗，兼有血瘀者，加用冠心2 号方^［7］。中成药可选用参松养心胶囊^［40］、益心舒丸^［41］。
4. 7 心肾阴虚证
胸痛以疼痛时作时止为特点，症见腰膝酸软，心悸失眠，五心烦热，口燥咽干，潮热盗汗，舌红少苔，脉细数。治以滋阴清热、养心安神，方选左归饮^［42］ ( 熟地黄、山药、枸杞子、炙甘草、茯苓、山茱萸) 加减。若心烦不寐，舌尖红少津者，可加用酸枣仁汤^［43］、黄连阿胶汤^［44］; 若心悸或怔忡症状明显者，可加用天王补心丹^［45］; 若伴畏寒肢冷、自汗盗汗，阴阳两虚者，可加用二仙汤; 若舌体有瘀点瘀斑，舌下静脉紫暗，兼有血瘀者，加冠心 2 号方^［7］。中成药可选用心元胶囊^［46］。
4. 8 心肾阳虚证
胸痛以胸闷痛，遇寒加重为特点，症见畏寒肢冷，心悸怔忡，自汗神倦，面色 白，便溏，肢体浮肿，舌淡胖，苔白，脉沉迟。治以补益阳气、温振心阳，方选参附汤合右归饮^［47］ ( 人参、附子、桂枝、熟地黄、山茱萸、山药、枸杞子、杜仲) 加减。若伴喘促、心悸、浮肿，兼水饮凌心射肺者，可用真武汤^［48］; 若伴痰多胸闷，兼有痰浊者，可加瓜蒌薤白半夏汤; 若舌体有瘀点瘀斑，舌下静脉紫暗，兼见血瘀者，加用冠心2 号方^［7］; 若憋喘明显，咯黄痰，甚至夜间不能平卧，痰热壅肺者，可先用麻杏石甘汤合葶苈大枣泻肺汤^［49］清肺化痰、止咳平喘。

5 胸痛发作期常用中成药
心绞痛发作时，中医药干预能够缓解胸痛症状，改善心功能和生活质量。一般可选用速效救心丸^［50］，10 ～ 15 粒/ 次，舌下含服，以行气活血，祛瘀止痛。复方丹参滴丸^［51］，5 ～ 10 粒/ 次，舌下含服，以活血化瘀，理气止痛。胸痛兼畏寒肢冷患者，可选用麝香保心丸^［52］，2 ～ 4 粒/ 次，舌下含服，以芳香温通，益气强心。宽胸气雾剂^［53］，将瓶倒置，喷口对准口腔，喷 2 或 3 次，以辛温通阳，理气止痛。

6 针灸治疗
针灸疗法是中医传统治疗方法之一，针对冠心病心绞痛患者采用针刺配合中药治疗可缓解心绞痛症状，改善心肌缺血^［54］。根据传统针灸理论以及现代针灸研究，冠心病稳定型心绞痛针灸治疗可选用主穴: 内关，膻中，心俞，厥阴俞。

7 心脏康复
在心脏康复的全程管理过程中，推荐在运动处方、营养处方、心理处方、戒烟处方和药物处方基础上结合针灸、传统功法 ( 太极拳、八段锦、易筋经) 等中医特色方法，帮助患者恢复生理、心理和社会功能状态，提高患者生活质量，延长患者寿命。

8 预防调摄
在中医理论指导下的合理预防调摄方法，对冠心病稳定型心绞痛患者减少心绞痛发作次数，延缓疾病进展方面可发挥一定作用。具体方法包括调摄精神，避免情绪波动; 避免受寒，生活起居规律; 劳逸结合，坚持适当活动; 饮食清淡，低盐低脂，食勿过饱，保持大便通畅等。
附: 冠心病稳定型心绞痛中医诊疗专家共识专家组成员名单
组长: 王阶
副组长: 李军、张振鹏
成员 ( 按姓氏笔画排序) : 王阶、毛静远、邓悦、邢雁伟、朱明军、刘中勇、刘红旭、李军、何庆勇、张振鹏、林谦、姚魁武、衷敬柏、黄力、雷燕
专家委员会秘书: 李洪峥
执笔人: 王阶^* ，陈光
* 通讯作者: wangjie0103@ 126. com

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( 收稿日期: 2017 － 12 － 11; 修回日期: 2018 － 01 － 20)
［编辑: 焦爽］
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