药占比将全国取消！接下来这样控………

“明年将取消全国公立医院的药占比考核。”日前，一位接近政策制定层面的专家透露出的这一信息，让不少听到这一信息的公立医院院长们长舒了一口气。

就在10月11日，国家医保局发布《关于将17种抗癌药纳入国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录乙类范围的通知》，其中要求各省(区、市)药品集中采购机构要在2018年10月底前将谈判药品按支付标准在省级药品集中采购平台上公开挂网。

在谈判结果公布的第二天，福建省率先宣布将17种抗癌药纳入省医保药品目录乙类范围，并从10月25日起按照国家规定的限定支付范围执行。此外，这17种抗癌药在福建省本级医保的个人先行自付比例为30%。随后，浙江和湖南也相继出台相关落地文件，明确执行时间表。显然，福建在挤出了更多辅助用药后能有更多空间和灵活性来接纳创新产品和真正的治疗性用药，这也是为何福建省为何能首个响应抗癌药药价谈判，并迅速确定落地方案的主要原因。

从另一方面看，这次相对数量较多的抗癌药集中纳入医保目录，是否会给医院带来在药占比方面更多的控费压力，也是必须要考虑的重要问题。根据此前两次药价谈判来看，共有超过20个省市发布文件，明确表示谈判药品单独核算，不纳入药占比。

前文提到的这位专家表示，从长远来看，尽管药占比对医保基金管理方面有一定作用，但通过制度方式改革，例如支付方式改革和医保总量控制等方式来将药品和耗材等逐步转变为医院成本，并让医院进行管理才是未来长久之计。毕竟，仅仅依靠指标控制，并不能起实质性作用。而随着国家医保局的成立，也将更有话语权和力度来调节医保控费问题。

药占比真的要取消了？

10月13日在京召开的第二届“药品安全合作联席会议”上，国家医保局副处长段政明同样表示，药占比的下降并没有带来医疗费用的下降。

从其表述角度来看，控制药占比对于医保费用的节省并没有太大效果，究其原因是，药品被控制了，但是“按下葫芦浮起瓢”，耗材、诊疗等费用上涨。

通过大数据分析，住院病人中使用中成药的80%使用了中药注射剂，使用中药注射剂患者中有70%使用了一种中药注射剂，26%的患者使用两种中药注射剂，8%的患者三种中药注射剂的联合使用。但如果将中药注射剂和疾病诊断相关联，一个注射剂可以关联到180个诊断，对于这样的神药要加强监管。

段政明举例的表述简言之就是，药占比并没有发挥其预先设置的作用。但通过数据分析可以找出占用高额医保基金的一些“神药”，并将其严加控制或踢出医保目录，以此最终实现合理用药、控制医疗费用的目的。

显然，从实施角度而言，控制药占比与最初的设计有些南辕北辙。而此前，曾有媒体报道，国家医保局正与国家卫健委协调配合，计划出台推动进医保目录抗癌药落地的相关文件，短期内，初定本轮医保准入谈判成功的抗癌药可能不纳入药占比考核范围；长期而言，围绕下一步的医保目录的常态化调整机制，需要对公里医院合理用药（尤其是药占比考核）建立长效机制，而不是每次医保目录调整都要争取一次药占比考核的“豁免权”。

在当前“最有权势”的国家医疗保障局成立的背景下，通过强制的行政手段控制药品使用达到合理用药、控费目的显然是不符合国家医疗保障局在“三医联动”中担当调节作用的定位。

因此，取消“药占比考核”无论是国家医疗保障局定位角度出发，还是实际意义角度出发都存在取消的可能性和合理性。而根据E药经理人从不同渠道获得消息显示，国家层面也正在研究取消控制药占比这一政策。而接近政策制定者则的相关官员则表示，明年就会取消。

药占比取消后怎么控制？

按照国务院办公厅发布的《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》，其中提出力争到2017年试点城市公立医院药占比（不含中药饮片）总体降到30%左右。而另一个目标则是2017年城市公立医院综合试点改革全面推开，这也意味着全国所有的公立医院都需要将药占比降至30%以下。

根据IMS数据统计，2017年第四季度医院端药品销售额呈现负增长。此前有业内人士对E药经理人表示，从2017年下半年开始到第四季度，全国性的开始强控药占比，而今年应该会成为常态。

作为实现控费的主要手段，药占比被加强力度推广在预想之中，但另一方面，药占比这种一刀切似的减少药品使用，把控费压力转嫁给患者。更为严重的是，很多医院到最后两个月，药占比达到30%后，便不再继续处方药品，断药事件时有发生。

段政明表示，医疗保障左手依靠中国经济的发展，右手依靠医疗卫生技术的发展。目前中国经济发展从高速发展转向中高速发展，基金收入的增长率在下降或维持平衡，但基金支出、人口老龄化、疾病谱慢性化、医药技术发展的高档化等，决定了医保基金支出增长要大于收入增长，因此医疗保障必须要严加管理。

对于医保监管，段政明认为，一方面要推动医疗保障立法，特别是基金监督管理的立法。目前上海、安徽、湖南，宁夏在省级层面制定了医保基金监督管理办法，而在国家层面要推动立法工作的展开。

事前能够提醒，事中能够预警，事后能够追责，连续全链条的监管方式，段政明表示大数据才能做到这一点。充分利用信息系统这样的智能监控体系，做到医疗保障对医疗服务全流程的监管，基金才能做到安全有效。

此外，在支付方式上，段政明表示，在宏观上要加强社会保险基金的收支预算管理，“有多少钱办多少事”，在微观上实行按病种付费为主的复合式付费方式。而在终端上，要继续坚持对定点医疗机构的总额控制。

“很多医院院长认为总额控制说的好听是管理粗放，说的难听是管理粗暴，我认为管理粗暴，但确实有效。总额控制的核心就是要调动医疗机构内部主动控制医疗成本，医疗机构内部加强成本核算，合理配置资源，加强医疗服务行为的监管，制定临床路径和临床指南，在保障医疗服务质量的前提下，降低成本，通过结余留用，超支分担这样的机制来实现医疗机构内部管理。”段政明如是说。
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